様式第５号
年　　月　　日　　
　　福井県知事　　　　様
土地改良区事務所所在地　　　　　　　　　　
土地改良区名　　　　　　　　　　　　　　　
理事長　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
土地改良区役員就（退）任届
役員が次のとおり就（退）任したので、土地改良法第１８条第１７項の規定により、選挙録謄本、就任承諾書および総会（総代会）の議事録抄本を添えて届け出ます。
記
１　就（退）任した役員の氏名および住所
職名	氏名	住所	生年月日	新任再任の別	職務分担	員外役員の別	耕作者の別	

								
２　就（退）任の理由
就任の場合　①　　　年　　月　　日通常（臨時）総会（総代会）、選挙会に総選挙（補欠選挙、再選挙、繰上補充）の結果当選
②　任期　　年　　月　　日より　　年　　月　　日までの　　年間
退任の場合　①　退任理由記載
②　退任年月日
注１　議事録抄本は、総会（総代会）の日時、場所、出席者の氏名、その他役員選挙に係るものを抜粋したものとする。
２　「職務分担」には、理事長、副理事長、会計担当、総括、代表、監事等の該当する職務を全て記入する。
３　「耕作者の別」には、法第１８条第５項第２号に掲げる「耕作又は養畜の業務を営む者であること」に該当する場合のみ「耕作者」と記入する。