様式第3号(第5条関係)

年　　月　　日　　

　福井県知事　　　　様

異議申出人　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
年令　　　　歳　　　　

土地改良区設立適当の決定に対する異議申出書

　　　　　年　　月　　日付け福井県告示第　　　号をもつて縦覧に供せられた○○○土地改良設立適当の決定に対し、土地改良法第9条第1項の規定により、下記のとおり異議があるので申し出ます。

記

1　異議のある事項

2　異議の内容およびその理由