様式第７号（第１２条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

福井県知事　　　　　様

食品衛生管理者選任（変更）届

下記のとおり、食品衛生管理者を選任（変更）したので、食品衛生法第４８条第８項の規定により届け出ます。

※営業許可申請書に添付する場合であって、内容が重複する項目（「届出者情報」および「施設情報」に限る。）は記載を省略することができます。
届出者情報	郵便番号：	電話番号：	FAX番号：	
	電子メールアドレス：	法人番号：	
	届出者住所
※法人にあっては、所在地	
	（ふりがな）	
	届出者氏名
※法人にあっては、
その名称および代表者の氏名	年　　月　　日生	
施設情報	施設の所在地	
	（ふりがな）	
	施設の名称、屋号または商号	
令第１３条に規定する食品または添加物の別	①全粉乳（容量が１，４００グラム以下である缶に収められたもの）

②加糖粉乳　　　　　⑤魚肉ハム　　　　　⑧食用油脂（脱色または脱臭の過程を経て製造されるもの）	
	③調製粉乳　　　　　⑥魚肉ソーセージ　　⑨マーガリン

④食肉製品　　　　　⑦放射線照射食品　　⑩ショートニング	⑪添加物（法第１３条第１項の規定により規格が定められたもの）	
食品衛生管理者情報	氏名	（ふりがな）	
		年　　月　　日生	
	住所		
	職名		
	職種		
	職務内容		
	選任（変更）年月日	年　　　月　　　日	
備考		添付書類	□履歴書　　□資格等を証する書面
□営業者に対する関係を証する書面	
		(ふりがな）	電話番号	
		担当者
氏名