様式第６号（第１１条関係）
【表面】
年　　　　月　　　　日
※「営業施設情報②」および「業種に応じた情報」については変更がある項目のみ記載して下さい。
※変更がある項目については、項目名を○で囲んでください。

　　福井県知事　　様　　
営業許可申請書・営業届（変更）

食品衛生法施行規則（第７１条）の規定に基づき次のとおり関係書類を提出します。

※ 以下の情報は「官民データ活用推進基本法」の目的に沿つて、原則オープンデータとして公開します。
申請者または届出者の氏名等のオープンデータに不都合がある場合は、次の欄にチェックしてください。（チェック欄　□）
申請者・届出者情報	郵便番号：	電話番号：	FAX番号：	
	電子メールアドレス：	法人番号：	
	申請者・届出者住所　※法人にあつては、所在地	
	（ふりがな）	（生年月日）	
	申請者・届出者氏名　※法人にあつては、その名称および代表者の氏名	年　　　月　　　日生	
営業施設情報①	郵便番号：	電話番号：	FAX番号：	
	電子メールアドレス：	
	施設の所在地	
	（ふりがな）	
	施設の名称、屋号または商号	
営業施設情報②	（ふりがな）	資格の種類	食管・食監・調・製・栄・船舶・と畜・食鳥	
	食品衛生責任者の氏名	※合成樹脂が使用された器具または容器包装を製造する営業者を除く。	受講した講習会	都道府県知事等の講習会（適正と認める場合を含む。）	
				　講習会名称　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	主として取り扱う食品、添加物、器具または容器包装	自由記載		
				
	自動販売機の型番	業態	
			
	HACCPの取組	※ 引き続き営業許可を受けようとする場合に限る。
ただし、複合型そうざい製造業、複合型冷凍食品製造業の場合は新規の場合を含む。	
		□　HACCPに基づく衛生管理
□　HACCPの考え方を取り入れた衛生管理	
業種に応じた情報	指定成分等含有食品を取り扱う施設	□	
	輸出食品取扱施設
※この申請等の情報は、国の事務に必要な限度において、輸出時の要件確認等のために使用します。	□	
営業届出	営　業　の　形　態	備考	
	1			
	2			
	3			
担当者	（ふりがな）	電話番号	
	担当者氏名		

【裏面：許可のみ】
※「申請者・届出者情報」、「営業施設情報」、「業種に応じた情報」および「添付書類」については変更がある項目のみ記載して下さい。

申請者・届出者情報	法第５５条第２項関係	該当には
☑	
	(1)	食品衛生法または同法に基づく処分に違反して刑に処せられ、その執行を終わり、または執行を受けることがなくなつた日から起算して２年を経過していないこと。	□	
	(2)	食品衛生法第５９条から第６１条までの規定により許可を取り消され、その取消しの日から起算して２年を経過していないこと。	□	
	(3)	法人であつて、その業務を行う役員のうちに(1)(2)のいずれかに該当する者があるもの。	□	
営業施設情報	令第１３条に規定する食品または添加物の別	□①全粉乳（容量が1,400グラム以下である缶に収められたもの）

□②加糖粉乳	□⑤魚肉ハム	□⑧食用油脂（脱色または脱臭の過程を経て製造されるもの）

□③調製粉乳	□⑥魚肉ソーセージ	□⑨マーガリン	□⑪添加物（法第１３条第１項の規定により規格が定められたもの）

□④食肉製品	□⑦放射線照射食品	□⑩ショートニング	
	（ふりがな）	資格の種類		
	食品衛生管理者の氏名　※「食品衛生管理者選任（変更）届」も別途必要	受講した講習会	講習会名称　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
				
	使用水の種類	自動車登録番号	※自動車において調理をする営業の場合	
	① 水道水（ □ 水道水　　□ 専用水道　　□ 簡易専用水道 ）
② □ ①以外の飲用に適する水		
業種に応じた情報	飲食店のうち簡易飲食店営業の施設	□	生食用食肉の加工または調理を行う施設	□	
	ふぐの処理を行う施設	□	
	（ふりがな）	認定番号等		
	ふぐ処理者氏名　※ふぐ処理する営業の場合			
添付書類	□　施設の構造および設備を示す図面
□　（飲用に適する水使用の場合）水質検査の結果
□
□	□
□
□
□	
営業許可業種	許可の番号および許可年月日	営　業　の　種　類	備考	
	1	年　　　月　　　日			
	2	年　　　月　　　日			
	3	年　　　月　　　日			
	4	年　　　月　　　日			
備考