様式第５号（第１０条関係）

年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　福井県知事　　様　　

営業許可申請書・営業届（廃業）

食品衛生法施行規則（第７１条の２）の規定に基づき次のとおり関係書類を提出します。

※以下の情報は「官民データ活用推進基本法」の目的に沿つて、原則オープンデータとして公開します。
申請者または届出者の氏名等のオープンデータに不都合がある場合は、次の欄にチェックしてください。（チェック欄　□）

申請者・届出者情報	郵便番号：	電話番号：	FAX番号：	
	電子メールアドレス：	法人番号：	
	申請者・届出者住所　※法人にあつては、所在地	
	（ふりがな）	（生年月日）	
	申請者・届出者氏名　※法人にあつては、その名称および代表者の氏名	年　　　月　　　日生　　　　
	
営業施設情報	郵便番号：	電話番号：	FAX番号：	
	電子メールアドレス：	
	施設の所在地	
	（ふりがな）	
	施設の名称、屋号または商号	
	自動車登録番号※自動車において調理をする営業の場合	
		
営業届出	営業の形態	備考	
	１			
	２			
	３			
廃業年月日		
担当者	（ふりがな）	電話番号	
	担当者氏名		
営業許可業種	許可の番号および許可年月日	営業の種類	備考	
	１	年　　月　　日			
	２	年　　月　　日			
	３	年　　月　　日			
	４	年　　月　　日			
備考