様式第3号(第7条関係)
年　　月　　日　　
　福井県知事　様
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
年　　月　　日生　　
　	法人にあつては、法人の名称、主たる事務所の所在地および代表者の氏名	
営業許可申請書(新・継続)
　食品衛生法第52条第1項の規定により、次のとおり申請します。
営業所の所在地	電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
営業所の名称等	　	
営業設備の大要	施設の配置図　　　　　　　　　別紙のとおり
(主要機械、器具、給水設備および便所を必ず記載すること)
使用水の種類(自家水の場合は、水質検査成績書添付)	
食品衛生責任者の氏名・資格・番号	　	
申請の目的(新設、改築等)	　	
許可番号およびその年月日	営業の種類	備考	
1	　	　	　	
2	　	　	　	
3	　	　	　	
4	　	　	　	
5	　	　	　	
申請者の欠格事項	(1)食品衛生法またはこの法律に基づく処分に違反して刑に処せられ、その執行を終わり、または執行を受けることがなくなった日から起算して2年を経過しないこと。	　	
	(2)食品衛生法第55条第1項または第56条の規定により許可を取り消され、その取消しの日から起算して2年を経過しないこと。	　	

備考
　1　申請者(申請者が法人であるときは、その代表者)が自署する場合には、押印が不要です。
　2　許可番号およびその年月日の欄には、継続の許可の申請の場合のみ現に受けている許可の番号およびその年月日を記載してください。
　3　申請者の欠格事項の欄には、該当する事実(法人にあつてはその業務を行う役員に係る事実を含む。)がないときは「なし」と記載し、あるときはその内容を記載すること。
　4　新規の許可の申請の場合は、次のとおりとしてください。
　　ア　法人にあつては、法人の登記事項証明書を添付してください。
　　イ　特殊な製品を製造するときは、原料品分量表および製造方法の概要を添付してください。
　　ウ　食品衛生責任者が有資格者であるときは、その免許証等を提示してください。
　　エ　短期間の営業であるときは、申請の目的の欄に営業期間を併せて記入してください。