様式第8号(第12条関係)
年　　月　　日　　
　福井県知事　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
　	法人にあっては、法人の名称、主たる事務所の所在地および代表者の氏名	
電話番号　　(　　)　　　　　

食品衛生管理者設置(変更)届

　下記のとおり食品衛生管理者を設置(変更)したので、食品衛生法第48条第8項の規定により届け出ます。

記
施設の所在地	　	
施設の名称	　	
食品衛生管理者	住所
氏名	
年　　月　　日生　	
	職名、職種および職務内容	　	
食品衛生法施行令第13条に規定する食品または添加物の別	　	
設置(変更)年月日	　	
添付書類
　1　食品衛生管理者の履歴書
　2　食品衛生法第48条第6項各号のいずれかに該当することを証する書面
　3　営業者との雇用関係を証する書面
備考　申請者(申請者が法人であるときは、その代表者)が自署する場合は、押印が不要です。