様式第9号(第15条関係)
年　　月　　日　　
　福井県知事　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　　
　	法人にあっては、法人の名称、主たる事務所の所在地および代表者の氏名	
電話番号　　(　　)　　　　　

食品供与施設設置届

　食品衛生法第62条第3項の施設において、営業以外で、継続的に不特定または多数の者に食品を供与したいので、食品衛生法施行条例第5条第1項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

1　施設の名称
2　施設の所在地および電話番号
3　供与する食数
4　施設の大要
　(1)　施設の配置図(主要機械、器具、給水設備および便所を必ず記入してください。)
　(2)　使用水の種類(水道水以外の場合は、水質検査成績書を添付してください。)
5　使用開始年月日