様式第10号(第16条関係)
年　　月　　日　　
　福井県知事　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　　
　	法人にあっては、法人の名称、主たる事務所の所在地および代表者の氏名	
電話番号　　(　　)　　　　　

食品供与施設使用廃止届

　食品衛生法第62条第3項の施設の使用を廃止したので、食品衛生法施行条例第5条第2項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

1　施設の名称

2　施設の所在地および電話番号

3　使用廃止の年月日

4　使用廃止の理由