様式第10号(第6条関係)
死亡証明書(死体検案書)
(表面)
1
氏名	男
女	2
生年月日	　　年　　月　　日	
3
住所	　	
4
職業	　	
5　発病年月日	　　　年　　　月　　　日	6
初診	　　　年　　　月　　　日	
7
入院	　　　年　　　月　　　日	8
退院	　　　年　　　月　　　日	
9　死亡したとき	　　　　年　　　月　　　日	午前
午後	　　　時　　　分	
10
死亡したところおよびその種別	死亡したところの種別	1病院　2診療所　3介護老人保健施設　4助産所5老人ホーム　6自宅　7その他	
	死亡したところ	　	
	種別1～5の施設の名称	　	
11

死亡の原因	Ⅰ	(ア)　直接死因	　	発病(発症)または受傷から死亡までの期間	　	
		(イ)　(ア)の原因	　		　	
		(ウ)　(イ)の原因	　		　	
		(エ)　(ウ)の原因	　		　	
	Ⅱ	直接には死因に関係しないがⅠ欄の傷病経過に影響を及ぼした傷病名等	　		　	
	手術	　　　　　　部位および主要所見
1無　2有　｛　　　　　　　　　　　　｝	手術年月日	　年　月　日	
	解剖	　　　　　　主要所見
1無　2有　｛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｝	
12

死因の種類	1病死および自然死	
	　外因死　　　　　　　不慮の外因死	2交通事故　3転倒・転落　4溺水5煙、火災および火焔による傷害6窒息　7中毒　8その他	
	その他および不詳の外因死	9自殺　10他殺　11その他および不詳の外因	
	12不詳の死	
13

外因死の追加事項	傷害が発生したとき	　年　月　日	午前
午後	　時　　分	1従業中	2	従業中でないとき	3不明	
	傷害が発生したところの種別	1住居　2工場及び建築現場　3道路　4その他〔　　　　〕	
	傷害が発生したところ	　　　　　　　都道　　　　　　　市　　　　　　　区
　　　　　　　府県　　　　　　　郡　　　　　　　町村	
	手段および状況	

(裏面)
14　死亡に直接関係のある既往症(年月日・傷病名・症状経過・医療機関)	お願い　訂正の場合必ず証明印による訂正印を捺印願います。	
15　今回の発病(受傷)から初診までの経過		
16　初診時の主訴・所見およびその後の経過

　　治療内容

　　手術名　　　　　　　　　　　　　　　　　手術日　　　年　　　月　　　日		
17
前医または紹介医	有無	医師名　　　　　　医療機関名　　　　　　その所在地		
18
病名を告げた時期	(死因病名やその他の病名を患者または家族にいつどのように告げられましたか。)
本人には(　　年　　月　　日頃)に病名を(　　　　　　　)と告げた。
家族には(　　年　　月　　日頃)に病名を(　　　　　　　)と告げた。		
19

その他
	(本人の特徴・身長・体格・酒量・習癖・その他の事項)		
20
死亡診断(死体検案)年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日		
　上記のとおり証明する。
　　本証明書発行年月日　　　年　　　月　　　日
所在地　　　　　　　　　　　　　　

病院または診療所等の名称　　　　　　　　　　　　

医師氏名　　　　　　　　　　　印