様式第5号(第3条関係)
（表面）
加入番号		

　　　　　　　　　　　　福井県心身障がい者扶養共済制度　

　　　　　　　　　　　　　　　　加　入　証　書　

加入者　 　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　 　　　　　　　　　　　　　 　 　

　あなたは、福井県心身障がい者扶養共済制度に関する条例(昭和44年福井県条例第39
号)に基づき、心身障がい者扶養保険制度に加入していることを証します。

　　　年　　月　　日

福井県知事　　　　　　　　印

加入者	（ふりがな）

氏名		
	生年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
心身障がい者	（ふりがな）

氏名		
	生年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
加入日

（加入等の効力発生の日）	　　　　　　　　　年　　月　１日	
掛金払込期間	　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	

（裏面）
１　この加入証書は、大切に保管してください。
　　もし、この証書を破つたり、汚したり、またはなくしたときは、新しい証書を渡
　しますから申請してください。
２　掛金は、毎月期限までに必ず納付してください。
　　もし、掛金を２月以上滞納しますと、脱退として取り扱うことがありますから御
　承知ください。
３　加入者が死亡したり、重度障がいとなつたときは、その月の分から心身障がい者
　の生存中毎月所定の年金を支給します。
４　加入者が、この制度加入の際提出した書類に不実の記載があつた場合、あるいは
　加入者の死亡または重度障がいが、加入者や心身障がい者の故意または重大な過失
　によるものである場合は、年金が支給されないこともありますのでご承知ください。
５　心身障がい者が加入者より早く、または同時に亡くなつたときには、加入者また
　はその遺族に対して所定の弔慰金を支給します。
６　加入者がこの制度から脱退したときは、加入者に対して所定の脱退一時金を支給
　します。
７　加入者が２０年以上継続してこの制度に加入し、かつ、６５歳になつてから最初
　に到来する加入月の応答月以後は、掛金を納める必要はありません。
８　掛金や年金の額について、条例の改正があつたときは、改正後の条例の規定を適
　用するものとします。
９　次の場合には速やかにお届けください。
　(1)　加入者、心身障がい者または年金管理者が氏名や住所を変更したとき。
　(2)　心身障がい者または年金管理者が死亡したとき。
　(3)　年金管理者を指定したり、変更したとき。
　(4)　掛金が納められなくなつたとき。
10　この制度の内容については、お申込みの際にご確認いただいた「心身障がい者扶
　養共済制度（重要事項のご説明）」をご確認ください。
11　その他、この制度についてのおたずねは、最寄りの市町または県の障がい福祉課
　にお問い合わせください。