様式第6号(第3条関係)
（表面）
加入番号		

　福井県心身障がい者扶養共済制度　

　口　数　追　加　証　書　

加入者　 　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　 　

　あなたは、福井県心身障がい者扶養共済制度に関する条例(昭和44年福井県条例第39
号)に基づき、心身障がい者扶養保険制度の口数が追加されていることを証します。

　　　年　　月　　日

福井県知事　　　　　　　　印

加入者	（ふりがな）

氏名		
	生年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
心身障がい者	（ふりがな）

氏名		
	生年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
加入日

（加入等の効力発生の日）	　　　　　　　　　年　　月　１日	
掛金払込期間	　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	

（裏面）
１　この加入証書は、大切に保管してください。
　　もし、この証書を破つたり、汚したり、またはなくしたときは、新しい証書を渡
　しますから申請してください。
２　掛金は、毎月期限までに必ず納付してください。
　　もし、掛金を２月以上滞納しますと、脱退として取り扱うことがありますから御
　承知ください。
３　加入者が死亡したり、重度障がいとなつたときは、その月の分から心身障がい者
　の生存中毎月所定の年金を支給します。
４　加入者が、この制度口数追加の際提出した書類に不実の記載があつた場合、ある
　いは加入者の死亡または重度障がいが、加入者や心身障がい者の故意または重大な
　過失によるものである場合は、年金が支給されないこともありますのでご承知くだ
　さい。
５　心身障がい者が加入者より早く、または同時に亡くなつたときには、加入者また
　はその遺族に対して所定の弔慰金を支給します。
６　加入者がこの制度から脱退したときは、加入者に対して所定の脱退一時金を支給
　します。
７　加入者が２０年以上継続してこの制度に加入し、かつ、６５歳になつてから最初
　に到来する加入月の応答月以後は、掛金を納める必要はありません。
８　掛金や年金の額について、条例の改正があつたときは、改正後の条例の規定を適
　用するものとします。
９　次の場合には速やかにお届けください。
(1)　加入者、心身障がい者または年金管理者が氏名や住所を変更したとき。
(2)　心身障がい者または年金管理者が死亡したとき。
(3)　年金管理者を指定したり、変更したとき。
(4)　掛金が納められなくなつたとき。
10　この制度の内容については、お申込みの際にご確認いただいた「心身障がい者扶
　養共済制度（重要事項のご説明）」をご確認ください。
11　その他、この制度についてのおたずねは、最寄りの市町または県の障がい福祉課
　にお問い合わせください。