様式第１１号(第6条関係)　　　　　　　　　　　障　が　い　診　断　書	
お
願
い

4　3　2　1	
	1.　氏　　　名	男
・
女	　2.生年月日	年　　月　　日　 		
	３.　障がいの種類	１.両眼の視力を全く永久に失つたもの
２.言語の機能を全く永久に失つたもの
３.そしゃくの機能を全く永久に失つたもの
４.両上肢を手関節以上で失つたもの
５.両下肢を足関節以上で失つたもの
６.１上肢を手関節以上で失いかつ、
　　１下肢を足関節以上で失つたもの
７.両上肢の用を全く永久に失つたもの
８.両下肢の用を全く永久に失つたもの
９.10手指を失つたかまたはその用を全く
　　永久に失つたもの
１０.両耳の聴力を全く永久に失つたもの	８　.	受　　　　傷
（ 発 病 ）日	　　　年　　月　　日

　医師推定 ・患者申告	訂正の場合、訂正印を必ず押印願います。	○印はいずれかに○印をお願いします。	関節の運動範囲については、自動運動範囲をご記入願います。	15	
									～	
									20	
									項については、障がいのある場合に記載して下さい。	
			９　.　初　　診　　日	　　　年　　月　　日
					
			１０.入　院　日	　　　年　　月　　日
					
	４.　傷　病　名		１１.	退院日
現在入院中	　　　年　　月　　日

　　　年　　月　　日					
	５.４の原因	医師推定
患者申告								
			１２.　終　診　日

現在治療中(当院･他院)	　　　年　　月　　日

　　　年　　月　　日					
	６.　障がいの部位								
	７.	今回の受傷
以前にあつ
た身体障がい	有

無	→部位と障がい内容	１３.　前　　　医	有

無	→住所･氏名					
	１４.今回の受傷(発病)から初診までの経過､初診時の主訴･所見およびその後の経過･障がい状態の詳細

　　　　　治療内容

　　　　　手術名

手術日　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　 					
	１５.
視
力
障
が
い	
　　　　　　　　　　　　裸眼視力･矯正視力
　 右　　　眼　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　）
　 左　　　眼　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　）	
　　　　　　　　矯正不能･不適の場合は
　その理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
				検査(計測)日　年　月　日		
	１６.
聴
力
障
が
い	該当する項目に○印
をつけてください。
　　　a.聴力レベル
　　　b.聴力損失	周波数
　500Ｈz　　　　1000Ｈz　　　　2000Ｈz
右（　　）dB　（　　）dB　（　　）dB
左（　　）dB　（　　）dB　（　　）dB	17	(下記Ａ～Ｃのうち該当する項目に○印をしてください｡)
Ａ.通常の飲食物が食べられる。
Ｂ.かゆ食またはこれに準ずる程度の飲食物であれば食べ
　られる。		
				そしゃく
機能障がい			
				検査(計測)日　年　月　日		Ｃ.流動食しか摂取できない。	検査(計測)日　年　月　日		
	１８.
言
語
機
能
の
障
が
い	（該当する項目に○印をしてください。）		
		（程　度）
Ａ.言語機能の喪失(音声語による意思の疎通が全くできない｡)
Ｂ.言語機能の著しい障がい(身振り･書字その他の補助動作がなくては音声言
　語による意思の疎通が困難である｡)
Ｃ.言語機能の障がい(簡単な単語の発語により意思の疎通がかろうじて可能｡)
Ｄ.その他	(原　因)
a.喉頭摘出(1.全部　2.一部)
b.中枢性失語症
c.構音障がい(1.口唇音　2.歯舌音　3.口蓋音　4.喉頭音)
※全不能な場合には○印をお願いします。		
			d.その他(　　　　)	検査(計測)日　年　月　日		

19.

運
動
麻
痺
・
欠
損
・
短
縮	四肢、手指、足指の切断の場合は、切断箇所にはつきりと線を入れてください。
四肢の完全運動麻痺の場合は、その部位を斜線で示してください。
下肢短縮の場合は、その程度〔cm〕を記入してください。

検査(計測)日　　　年　　　月　　　日	
20.	右　 　手指　・　足指

　 遠位指節間関節

　 近位指節間関節
　 中　　指節間関節	　　 第１指

伸展度　　 屈曲度
（　　）　（　　）
（　　）　（　　）	　　 第２指
伸展度　　 屈曲度
（　-　）　（　-　）
（　　）　（　　）
（　　）　（　　）	　　 第３指
伸展度　　 屈曲度
（　-　）　（　-　）
（　　）　（　　）
（　　）　（　　）	　　 第４指
伸展度　　 屈曲度
（　-　）　（　-　）
（　　）　（　　）
（　　）　（　　）	　　 第５指
伸展度　　 屈曲度
（　-　）　（　-　）
（　　）　（　　）
（　　）　（　　）	※	
手指・足指の運動障がい（自動運動範囲）							母
指
に
つ
い
て
は
、
指
節
間
関
節
と
し
ま
す
。	(-)
に
つ
い
て
は
、
記
入
の
必
要
は
あ
り
ま
せ
ん
。	
	左　 　手指　・　足指

　 遠位指節間関節

　 近位指節間関節
　 中　　指節間関節	

伸展度　　 屈曲度
（　　）　（　　）
（　　）　（　　）	
伸展度　　 屈曲度
（　-　）　（　-　）
（　　）　（　　）
（　　）　（　　）	
伸展度　　 屈曲度
（　-　）　（　-　）
（　　）　（　　）
（　　）　（　　）	
伸展度　　 屈曲度
（　-　）　（　-　）
（　　）　（　　）
（　　）　（　　）	
伸展度　　 屈曲度
（　-　）　（　-　）
（　　）　（　　）
（　　）　（　　）			
21.	運動の種類･範囲
部位	ＭＭＴ(※)	伸展度～屈曲度	内転度～外転度	内旋度～外旋度	
四肢関節の運動障がい（自動運動範囲）						
	肩　　　関節	右		～	～	～	
		左		～	～	～	
	肘　　　関節	右		～	～	～	
		左		～	～	～	
	手　　　関節	右		～	～	～	
		左		～	～	～	
	股　　　関節	右		～	～	～	
		左		～	～	～	
	膝　　　関節	右		～	～	～	
		左		～	～	～	
	足　　　関節	右		～	～	～	
		左		～	～	～	
	※ＭＭＴ(徒手筋力テスト)欄には，結果を０～５の数値にてご記入ください。	
２２.回復の可能性と症状の固定についての意見	
	上記の障がい状態を診断された日　　　　　　 年　　月　　日	
	症状の固定時期　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　頃	
　 上 記 のとおり診断します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地
　　　　　　病院または診療所等の　名　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名