様式第30号（第13条関係）

心　身　障　が　い　者　扶　養　共　済　加　入　名　簿

加入番号	基　本
掛金額	減額率	福　祉
コード	市町
コード	加入脱退
コード	加　入
年月日	脱　退
年月日		
									
加入者氏名	性別	続柄	生年月日	死亡・重度
障がい年月日	障がい者氏名	性別	障がい
コード	身障手帳
番　　号	生年月日	死亡年月日	
											
加入者住所		
年金管理者
氏　　　名	性別	続柄	生年月日	年　金　管　理　者　住　所