様式第3号(第3条関係)

　加入等承認通知書　

　　年　　月　　日

　　(加入等申込者)
　　　　　　　　　　様

福井県知事　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで申込みのあつた福井県心身障がい者扶養共済制度	への
における	
加入
口数追加	は、申込みのとおり承認いたします。	
　なお、掛金の額等は次のとおりです。

　	加入番号	　	
口数追加の有無	有・無	
掛金の額	月額　　　　　　　　　　　　　　　円	
掛金の納付方法	　	
第1回掛金の納付期限	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
加入の効力発生の日	　　　年　　　月　　　日	ただし、第1回掛金を納付期日までに納付しないときは、加入の効力はこの日に発生しない場合があります。