様式第19号(第9条関係)
　	加入番号	　	
　弔慰金給付決定通知書　

　　年　　月　　日

　　　　　　　　様

福井県知事　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで請求のあつた福井県心身障がい者扶養共済制度に関する条例第16条の規定による弔慰金の給付については、次のとおり決定しましたから通知します。

弔慰金の額	　　　　　　　　　　　円	
口数追加の有無	　　　　有・無	
支払期日	　　　年　　　月　　　日	
支払場所	　	
　備考