様式第20号(第9条関係)
　	加入番号	　	
　弔慰金(加算額)不支給決定通知書　

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

福井県知事　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで請求のあつた福井県心身障がい者扶養共済制度に関する条例第16条の規定による弔慰金給付については、次の理由によつて支給しないことに決定しましたから通知します。

理由