様式第22号(第9条の2関係)
　	加入番号	　	
脱退一時金給付決定通知書

　　年　　月　　日

　(加入者)

　　　　　　　　様

福井県知事　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付で請求のあつた福井県心身障がい者扶養共済制度に関する条例第16条の2の規定による脱退一時金については、次のとおり支払を決定しましたから通知します。

脱退一時金の額	円	
口数追加による加算の有無	有・無	
支払期日	　　年　　月　　日	
支払い場所	　	
(備考)