様式第5号
決定番号	第　　　号	交通災害等遺児就学支度金支給者台帳	申請	　年　月　日	
			決定	　年　月　日	
支給者氏名	　	生年月日	　年　月　日	住所	　	
遺児	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
事故者	氏名	(遺児との続柄)	事故年月日	　年　月　日	死亡原因	　	
請求	年月日	　　年　　月　　日	支払	　　年　　月　　日	
備考