様式第1号

清算金通知書

　権利者様
　県営　　土地改良事業に係る清算金は、次のとおり確定しました。(内訳は換地処分通知書を参照のこと。)

　　　　　　　年　　月　　日

福井県事務所長　　　　　　　　　　　

　　　徴収金

円也

　　　支払金

うち供託すべき金額　　　　　　　　　　円也　　

　なお、次の事項に留意して所定の手続をしてください。
①　清算金の支払いを受ける従前の土地に、先取特権、質権または抵当権があるときはこれらの権利を有する者の同意書がなければ清算金を供託する。
②　清算金の支払いを受ける者は、別紙請求書を　　耕地事務所長等に提出すること。
③　この通知書を受領後権利の異動があつたときは遅滞なく関係権利者が連署して届け出ること。