様式第5号

清算金分納承認書

　　　年　　月　　日付け申請による県営　　土地改良事業の清算金分納の件は、次のとおり承認します。

　　　　　　　年　　月　　日

　権利者様

　　福井県事務所長

　　　　(納付すべき清算金　　　　　　　　　　　　　　　円也)

回数	第1回	第2回	第3回	第4回	第5回	
金額	円	円	円	円	円	
納付期限	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日