様式第8号

清算金明細等通知書

　土地改良法第89条の2第11項の規定により、次のとおり清算金の支払い(徴収)をする。

　土地改良区理事長様

　　　　　　　年　　月　　日

福井県　　　　　　　　事務所長印　　

記

1　清算金　徴収金総額　　　　　　　　　　　　円
　　　　　 支払金総額
　　　　　　　　 うち供託すべき金額　　　　　円

2　徴収金の納入または支払金の交付の年月日および場所

　　徴収金　　　　年　　月　　日　福井県指定

　　　　　　　　　金融機関

　　支払金　　　　年　　月　　日　福井県　　事務所

3　支払いまたは徴収の理由

4　清算金の明細

　別紙のとおり
別紙
県営　　　　地区換地清算金明細書
事務所　　　　　　
番号	氏名	区分	換地交付基準額	換地評価額	清算金	備考	
					徴収金	支払金		
						総額	供託金額	差引支払金		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
計