様式第3号(第5条関係)
年　　月　　日　　
　福井県知事　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

住所氏名等変更届
　住所(氏名・名称)を変更したので、地すべり防止法施行条例第3条の規定により、次のとおり届け出ます。
地すべり防止区域の名称	　	
行為をしている場所	郡　　　町
市　　　村	大字　　字　　番地	
行為の内容	　	
許可年月日および番号	　	
変更前	住所
(法人その他の団体にあつては、主たる事務所の所在地)	　	
	氏名
(法人その他の団体にあつては、名称および代表者の氏名)	　	
変更後	住所
(法人その他の団体にあつては、主たる事務所の所在地)	　	
	氏名
(法人その他の団体にあつては、名称および代表者の氏名)	　	
その他の事項	　	
備考
　1　襲名等による氏名変更の場合においては、戸籍抄本を添付すること。
　2　法人にあつては、所在地、名称または代表者の変更の場合においては、登記事項証明書を添付すること。