様式第4号(第6条関係)

年　　月　　日　　

　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
死亡(解散)届

　死亡(解散)したので、地すべり等防止法施行条例第4条の規定により、次のとおり届け出ます。
地すべり防止区域の名称	　	
行為の場所	郡　　　町
市　　　村	大字　　字　　番地	
行為の内容	　	
許可年月日および番号	　	
許可を受けた者
住所
(ふりがな)
氏名
(法人その他の団体にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名)	　	
死亡(解散)年月日	年　　　月　　　日