様式第5号(第7条関係)

年　　月　　日　　

　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
地すべり防止区域内行為終了(廃止・休止)届

　許可に係る行為が終了した(許可に係る行為を廃止(休止)したい)ので、地すべり等防止法施行条例第5条の規定により、次のとおり届け出ます。
地すべり防止区域の名称	　	
行為の場所	郡　　　町
市　　　村	大字　　字　　番地	
行為の内容	　	
許可年月日および番号	　	
許可期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	
終了・廃止・休止年月日	年　　月　　日　終了・廃止・休止　	
廃止または休止した理由	　	
作業責任者	住所
ふりがな
氏名