様式第2号(第2条、第11条関係)
工事施行者の能力に関する申告書	
　	許可申請者氏名	
年　　月　　日　　

　　福井県知事　　　　様

工事施行者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあつては、その主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
電話　　　　　　　　　　　　
　都市計画法第33条第1項第13号に規定する工事施行者の開発行為に関する工事を完成するために必要な能力について、次のとおり申告します。	
建設業法による登録	　	設立年月日	年　　月　　日	
		資本金	千円	
		主たる取引銀行	　	
建設業法第26条第1項の主任技術者の住所および氏名	電話　　　　　　　　　　　　	
職員数	事務職	技術職	労務職	計	前年(度)納税額	法人税または所得税	法人事業税または個人事業税	
	人	人	人	人		円	円	
技術者略歴	職名	氏名	年齢	在社年数	資格、免許、学歴、その他