様式第5号の4(第3条関係)
開発行為変更届出書	
年　　月　　日　　

　　福井県知事　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあつては、その主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
電話　　　　　　　　　　　　

　都市計画法第35条の2第3項の規定に基づき、開発行為の変更について、次のとおり届け出ます。	
変更事項	変更前	変更後	
　	　	　	
変更の理由	　	
開発許可の許可番号	年　　月　　日　　第　　　　　号	
許可を受けた開発区域に含まれる地域の名称	　	
※　受付欄	
　	
備考　※印のある欄は記載しないこと。