様式第2号(その3)
土石類採取設計説明書	
行為地の所有の別	　1　自己所有地　2　借地　3　官公有地
　4　その他(　　　　　　　　　　　)	
地目	　1　田　　2　畑　　3　山林　　4　宅地　　5　原野
　6　その他(　　　　　　　　　　　)	
行為地および隣接地の現況	　	
採取区域面積	m2	
採取土石類の種類	　	
採取方法	　	
運搬方法	　	
採取量	m3	
跡地処理計画	　	
植栽計画	　	
その他	　	
注　1　「行為地の所有の別」および「地目」の欄には、該当する項目の番号に○印を付け、必要な事項を記入してください。
　　2　行為地が自己所有地以外の場合は、権原を有することを証する書面(土地使用承諾書、許可書等)の写しを添付してください。
　　3　「行為地および隣接地の現況」の欄には、地形(傾斜の有無および程度、地盤の高低差等)、地被状況ならびに既存の建築物等がある場合はその用途および規模を記入してください。
　　4　採取量が分かる土量計算書を添付してください。
　　5　「植栽計画」の欄には、木竹の伐採を伴わない場合において、新たに植栽する木竹または保存し、もしくは移植する木竹の配置ならびに樹種、樹量および高さを記入してください。