様式第３号（第10条関係）
専用自動車運転日誌
	車両番号		
使用年月日	年　　　月　　　日	運転者氏名		
使用時刻	発庁　　　　時　　　　分　　　　　　　帰庁　　　　時　　　　分	
同乗者氏名		
行　　　程		
有 料 道 路
料　　　金	別納カードの番号
No.	利用区間および利用料金	～
～	円
円	有料道路料金計	
円	
使用時刻	発庁　　　　時　　　　分　　　　　　　帰庁　　　　時　　　　分	
同乗者氏名		
行　　　程		
有 料 道 路
料　　　金	別納カードの番号
No.	利用区間および利用料金	～
～	円
円	有料道路料金計	
円	
使用時刻	発庁　　　　時　　　　分　　　　　　　帰庁　　　　時　　　　分	
同乗者氏名		
行　　　程		
有 料 道 路
料　　　金	別納カードの番号
No.	利用区間および利用料金	～
～	円
円	有料道路料金計	
円	
有料駐車場
料　　　金	駐車
場名		
円	駐車
場名		
円	
日常点検整備	□ブレーキ    □タイヤ     □バッテリ
□ウインド・ウォッシャおよびワイパー	□原動機    □灯火装置および方向指示器
□その他	
エコ運転チェック	□停車中はアイドリングストップを実施する	□急発進、急加速および空ぶかしを行わない	
	□必要な荷物以外は積載しない	□タイヤの空気圧の目視による点検を行う	
	□法定速度での走行を励行する	□近距離(片道1.5km以内)の公用車による移動は原則として行わない	
酒気確認	運転前	酒	気	□無
□有	確認者		確 認
方 法	□アルコール検知器
□（	）	
		確認日時	　月　　　日　　　時　　　分	指示等		
	運転後	酒	気	□無
□有	確認者		確 認
方 法	□アルコール検知器
□（	）	
		確認日時	月　　　日　　　時　　　分	指示等		
給　　　油	ガソリン　　　　　㍑　軽油　　　　　㍑　オイル　　　　　㍑	
メーター	走行前　　　　　　　km　走行後　　　　　　km　	走行距離	km	
備　　　考		
注１　日常点検整備およびエコ運転チェックについて、実施した項目の□にレを記入すること。日常点検整備において異常が認められた場合および特記すべき事項がある場合は、備考欄に記入すること。
２　有料道路を利用した場合は、有料道路料金欄に利用した別納カードの番号、利用区間、区間別の料金の額および合計額を記入すること。
３　有料駐車場を利用した場合は、有料駐車場料金欄に有料駐車場名および利用料金の額を記入すること。