様式第1号(その2)(第7条関係)
(表)
車歴台帳(賃借車)
登録番号	福井	車両総重量	kg	
登録年月日	　　年　　月　　日	車台番号	　	
自動車の種別	　	原動機の型式	　	
用途	　	長さ	cm	
車体の形状	　	幅	cm	
車名	　	高さ	cm	
型式	型　　年式	総排気量または定格出力	cc
kw	
乗車定員	人	燃料の種類	　	
最大積載量	kg	低公害車区分	　	
車両重量	kg	賃借先	　	
賃借期間	　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日
　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日
　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日	
所属課(所)名	　	　	　	　	
取得年月日	　	　	　	　	
取得区分	借受・保転	借受・保転	借受・保転	借受・保転	
自動車検査の有効期間の終了する日	自動車賠償責任保険(共済)	任意保険	
	保険期間	証明書番号	会社名	保険期間	証明書番号	会社名	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	

(裏)
管理実績記録	
年度	年間稼動日数	年間走行距離	累計走行距離	燃料消費量	1l当たり走行距離	維持経費	備考	
						賃借料	燃料費	修繕料	その他	計		
　	日	km(hr)	km(hr)	l	km	円	円	円	円	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
整備点検記録	
点検年月日	点検時の走行距離	整備点検の内容	点検実施者	
　	km