様式第7号(第22条関係)

事故報告書

　　年　　月　　日

　　福井県知事　様

所属長名　　　　　　　印
事故発生日時	　　年　　月　　日	前
後	　　時　　分頃	天候	　	
事故発生場所	　	
事故による県または相手方の損害	区分	県側	相手側	
	所属	　	　	
	車両	車種	登録番号	車種	登録番号	
		　	福井	　	　	
	乗車者	　	職	氏名	年齢	住所	氏名	年齢	
		運転者	　	　	　	　	　	　	
		同乗者	　	　	　	　	　	　	
	人的被害の程度	　	
	物的被害の程度	　	
事故発生の状況および原因	　	
事故後にとつた措置	　	
※添付書類　1　事故現場見取図および事故車両の写真
　　　　　　2　関係者のてん末書および事故証明書
　　　　　　3　負傷者の診断書
　　　　　　4　車両修理見積書