様式第１号（第４条関係）	（表）	（予約採用用）
　

　　　　　　　　　　出願者は太線内を記入してください。　　　　　　　　　　　　　　※の箇所は該当するものを○で囲んでください。	　　　　　　　　　出願者は太線内を記入してください。	福井県奨学生願書	
	貸付申込区分	修学奨学金	
	福井県教育委員会　様
下記の記載事項に相違ありません。福井県奨学金を申し込みます。なお、万一記入すべき事項を故意に記入せず、または虚偽の記入をしたことが判明したときは、貸付契約を破棄されても異議は唱えません。
学校名
中学校	（　　年　　　　組）
年　　　　月　　※卒業・卒業予定	
	フリガナ	※　男・女	住　所

TEL　　　　－　　　　－	
	本人氏名			
	生年月日　　　　　　年　　　月　　　日生		※　自宅外月額を　　　　　希望する　・　　希望しない	
	連帯保証人

(保護者等)　　（続柄：本人の　　　　　　　　　　）	住　所

TEL　　　　－　　　　－	
　　　　　　　　　　　※の箇所は該当するものを〇で囲んでください。	同一生計の家族	ア　就学者を除く家族	続柄	氏　　　名	年齢	所得の種類	収 入・売上金額
（税込）　　　万円	所得金額
（税込）　　万円	
												①					
												②					
												③					
												④					
												⑤					
			主に家計を支えている者、ひとりに○
同一人で２種類以上の所得がある場合には、２段等に記入	⑥					
		イ　就学者（本人除く）	続柄	氏　　名	※設置者	※就学者控除	※通学別		控除額	万円	
					国公・私立	小・中・高・高専・専高・専専・大学	自宅・自宅外	⑦					
					国公・私立	小・中・高・高専・専高・専専・大学	自宅・自宅外	⑧					
					国公・私立	小・中・高・高専・専高・専専・大学	自宅・自宅外	⑨					
					国公・私立	小・中・高・高専・専高・専専・大学	自宅・自宅外	⑩					
	所得から差し引かれる金額	ア　本人の就学者控除	⑪					
		イ　母子・父子世帯	⑫					
		ウ　障害のある人がいる世帯	⑬					
		エ　主たる家計支持者が別居している世帯	⑭					
		オ　長期に療養を必要とする人のいる世帯	⑮					
		カ　火災・風水害または盗難などの被害を受けた世帯	⑯					
		[⑦～⑯の計] 　控除額合計	⑰					
	学校認定欄	[⑥－⑰] 認定所得金額	⑱					
		世帯人員　　　　人	収入基準額	⑲					

（裏）
進学志望校	※ 国公・私立	学校名	学部学科・科名	
以前、福井県奨学生であった場合は、その学校名・奨学生番号を記入	学校名	学校	奨学生番号	
家庭事情	奨学金の貸与を希望するに至った家庭事情や、その他特に説明を要することを記入	

		

(注)１　学校種類別の欄については、次表より該当する記号を○で囲んでください。
在学する学校種別	記号	
小学校または特別支援学校の小学部	小	
中学校、中等教育学校の前期課程または特別支援学校の中学部	中	
高等学校、中等教育学校の後期課程または特別支援学校の高等部	高	
高等専門学校	高専	
大学（短期大学および大学院を含む。）	大学	
専修学校の高等課程	専高	
専修学校の専門課程	専専	
2　通学別の欄については、学校種類別の欄の「小」または「中」以外のものを○で囲んだ者について該当するものを○で囲んでください。

学校担当者氏名		この申込書に記入されている個人情報については、福井県の奨学金業務のためにのみ利用するものであって、その他の目的に使用することは一切ありません。
なお、不採用または採用取消になった場合、願書は返却しません。