様式第13号(第16条関係)　　　　　　　　　　　　(表)
収入印紙は、印紙税の制度に従い、貼付してください。	　　　　　　　　　　　福井県奨学金借用証書	
借用金額	百	十	万	千	百	十	円	　	

　　福井県奨学金として貸付けを受けました上記の奨学金は、福井県奨学育英資金貸付基金管理規則第17条により、裏面の明細のとおり、滞りなく返還します。

年　　月　　日　
　福井県教育委員会　様	
本人	現住所	〒　　―　　　　　　　　　TEL(固定)　　　　　―　　　　　―
(携帯)　　　　　―　　　　　―　　　　　
	印	
			　	
	氏名	生年月日　　　年　　月　　日生　　　　　　　		
				
連帯保証人	現住所	〒　　―　　　　　　　　　TEL(固定)　　　　　―　　　　　―
(携帯)　　　　　―　　　　　―　　　　　	印	
			　	
	氏名	生年月日　　　年　　月　　日生	本人との関係		
			　		
	勤務先	名称
TEL　　　　　―　　　　　―　　　　　　　　		
保証人	現住所	〒　　―　　　　　　　　　TEL(固定)　　　　　―　　　　　―
(携帯)　　　　　―　　　　　―　　　　　	印	
			　	
	氏名	生年月日　　　年　　月　　日生	本人との関係		
			　		
	勤務先	名称
TEL　　　　　―　　　　　―　　　　　　　　		
(注意事項)
　　1　本人、連帯保証人および保証人は、それぞれ署名の上、押印すること。
　　2　連帯保証人および保証人の印は、印鑑登録のあるものを用い、印鑑登録証明書を添付すること。	　	
	学校点検印	
	　	

(裏)
奨学金返還明細
1　借用の明細
	氏	名	
	(フリガナ)	　	
奨学生番号	　	　	　	　	　	　	※　性別	男・女	生年月日	年　　月　　日生	
学校名	　	学校		課程		学科(科)		学年	
借用金額の明細	借用金額	※　借用期間終了事由	
	円　　	修了
卒業

満期	辞退	退学	廃止	死亡	その他	
	借用始期年月　　　借用終期年月	借用月数	借用月額	借用金額	
	年　　　月分～　　　　年　　　月分	月	円	円	

2　返還の方法
※割賦方法	返還期日	返還回数	割賦金	最終割賦金	
　	年賦返還	毎年1回　　12月20日まで	回	円	円	
　	半年賦返還	毎年2回	6月20日まで
12月20日まで	回	円	円	
　	月賦返還	　	回	円	円	
　　　　割賦方法について一つ選択して○を付してください。

3　本人の卒業後の連絡先
卒業後の連絡先	住所	〒　　―　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL(固定)　　　　　―　　　　　―
(携帯)　　　　　―　　　　　―　　　　　　	
			
	勤務先	名称	　	
		所在地	〒　　　―

TEL　　　　　―　　　　　―　　　　　　　　	
(注意事項)
　　1　※印の箇所は該当するものを○で囲んでください。
　　2　勤務先が未定の場合は、勤務先欄は空欄にしておき、勤務先が決定したときに、速やかに届け出てください。	　	
	貸与台帳照会者印