様式第６号

林業用種苗証明申請書

年　　月　　日

福井県知事　　　　様

申請者　 　
登録番号

私がこのたび採取(養成を開始)する種苗について指定採取源から採取された種穂（指定採取源から採取した種穂から養成された苗木）であることを証明してくださるよう林業種苗法施行規則第２３条の規定により申請します。

記	
指定採取源	種別　　　　　　　　　　 指定番号	
証明区分	種子の証明	穂木の証明	幼苗の証明	幼苗以外の証明	
証明数量および回数	Kg	本	本	本	回	
証明に係る行為の開始予定年月日		
県証紙添付箇所	（手数料納付システムを利用した場合、記入すること）	
	【申込番号】					－					－