様式第4号

(1)　種穂の場合
生産事業者表示書	
　	登録番号	　	
種穂の樹種	　	種穂の数量	　	
種穂の採取場所	　	
指定採取源種別	普　育　特	指定番号	　	
採取年月日	　	銘柄	　	
生産事業者の氏名または名称および住所	　	
	　	
その他の表示事項	　	

(2)　苗木の場合
生産事業者表示書	
　	登録番号	　	
苗木の樹種	　	苗木の数量	　	
苗木に係る種穂の採取場所	　	
指定採取源種別	　	指定番号	　	
苗木の育成場所	　	
苗令	　	銘柄	　	
生産事業者の氏名または名称および住所	　	
	　	
その他の表示事項