様式第1号(第5条関係)
（表面）　　　 　
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 児　童　手　当　・　特　例　給　付　受　給　者　台　帳		
	
受　給　者	（ふりがな）		職業	イ．公務員	住所	〒　　　　―

電話　　 　（　　　　）　　　	支払金融機関	名　　　 称	口座番号		
		氏　　名										
												
		性別	男・女	生年月日	　　　 ・　　　　・	配偶者の有無	有・無	（ふりがな）		配偶者
の職業	ア．被用者
イ．公務員
ウ．被用者等でない者					
								配偶者
の氏名								
	
児　　　　　　　　　　　童	氏　　　 名	続 柄	生年月日	同居・別居
の別	海外留学をしている
場合の出国年月	住　　所	監護の
有　無	生計関係	児童との関係	児童手当・特例給付該当年月日	非該当年月日		
											3歳未満	3歳以上小学
校修了前	小学校修了後
中学校修了前			
				　 　・　　・	同・別	　　　　年　　月		有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　・	・　・	・　・ 	・　・ 		
				　 　・　　・	同・別	　　　　年　　月		有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　・	・　・	・　・ 	・　・ 		
				　 　・　　・	同・別	　　　　年　　月		有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　・	・　・	・　・ 	・　・ 		
				　 　・　　・	同・別	　　　　年　　月		有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　・	・　・	・　・ 	・　・ 		
				　 　・　　・	同・別	　　　　年　　月		有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　・	・　・	・　・ 	・　・ 		
				　 　・　　・	同・別	　　　　年　　月		有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　・	・　・	・　・ 	・　・ 		
	加入している年金等の年金手帳、組合員証または加入者証の種別	扶養親族等および児童の数	人	認定年月日	支給開始年月	手当月額		
	エ．地方公務員等共済
カ．その他(　　　　　　)	うち老人控除対象配偶者
および老人扶養親族の合計	（　　人）	・　　　　　・　　　	
・　　　　	
・3歳未満分
円
・3歳以上小学校修了前分
円
・中学生分
円

　 計　　　　　　　　　　　円		
		所得の状況	年分所得額

円	支給事由消滅 
年月日・消滅事由				
				・　　　　　・　　　				
	
備 考								
			区　　　 分	児童手当	（消滅事由）				
				特例給付