(裏面)	
　	年度　　
　　区分	　　　　　　年度	　　　　　　年度	　　　　　　年度	　　　　　　年度	　　　　　　年度	　	
	現沢届	届出の有無	有　　　・　　　無	有　　　・　　　無	有　　　・　　　無	有　　　・　　　無	有　　　・　　　無		
		被用者または公務員か否かの別	被　・　公　・　非被	被　・　公　・　非被	被　・　公　・　非被	被　・　公　・　非被	被　・　公　・　非被		
		加入年金等の種別	　	　	　	　	　		
		前年の所得額	円	円	円	円	円		
		扶養親族等および児童の数	人	人	人	人	人		
		うち老人控除対象配偶者および老人扶養親族の合計数	(　　　　　　　　　　　　　　人)	(　　　　　　　　　　　　　　人)	(　　　　　　　　　　　　　　人)	(　　　　　　　　　　　　　　人)	(　　　　　　　　　　　　　　人)		
		区分	児童手当	児童手当	児童手当	児童手当	児童手当		
			特例給付	特例給付	特例給付	特例給付	特例給付		
		備考	　	　	　	　	　		
	支払金額	　　月期	支払年月日	　　　　　　・　　　　・	　　　　　　・　　　　・	　　　　　　・　　　　・	　　　　　　・　　　　・	　　　　　　・　　　　・		
			児童手当支給額	3歳未満分
円

3議以上小学校修了前分
円

小学校終了後中学校終了前
円

合計
円	3歳未満分
円

3議以上小学校修了前分
円

小学校終了後中学校終了前
円

合計
円	3歳未満分
円

3議以上小学校修了前分
円

小学校終了後中学校終了前
円

合計
円	3歳未満分
円

3議以上小学校修了前分
円

小学校終了後中学校終了前
円

合計
円	3歳未満分
円

3議以上小学校修了前分
円

小学校終了後中学校終了前
円

合計
円		
		２月期	支払年月日	　　　　　　・　　　　・	　　　　　　・　　　　・	　　　　　　・　　　　・	　　　　　　・　　　　・	　　　　　　・　　　　・		
			児童手当支給額	3歳未満分
円

3議以上小学校修了前分
円

小学校終了後中学校終了前
円

合計
円	3歳未満分
円

3議以上小学校修了前分
円

小学校終了後中学校終了前
円

合計
円	3歳未満分
円

3議以上小学校修了前分
円

小学校終了後中学校終了前
円

合計
円	3歳未満分
円

3議以上小学校修了前分
円

小学校終了後中学校終了前
円

合計
円	3歳未満分
円

3議以上小学校修了前分
円

小学校終了後中学校終了前
円

合計
円		
		６月期	支払年月日	　　　　　　・　　　　・	　　　　　　・　　　　・	　　　　　　・　　　　・	　　　　　　・　　　　・	　　　　　　・　　　　・		
			児童手当支給額	3歳未満分
円

3議以上小学校修了前分
円

小学校終了後中学校終了前
円

合計
円	3歳未満分
円

3議以上小学校修了前分
円

小学校終了後中学校終了前
円

合計
円	3歳未満分
円

3議以上小学校修了前分
円

小学校終了後中学校終了前
円

合計
円	3歳未満分
円

3議以上小学校修了前分
円

小学校終了後中学校終了前
円

合計
円	3歳未満分
円

3議以上小学校修了前分
円

小学校終了後中学校終了前
円

合計
円		
	備考