様式第4号(第7条関係)
第　　　　　　　　　号　　
　　　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

印　

児童手当・特例給付　額改定認定通知書

　児童手当・特例給付の額の改定については	請求、届出

職権	により、次のとおり改定し	
ましたので通知します。
記
額改定に関する事項	
　	
1　改定後の支給対象となる児童の数	(3歳未満)　　　　　　　　　　　　　　人	　	
	(3歳以上小学校修了前)　　　　　　　人		
	(中学生)　　　　　　　　　　　　　　　人		
	計　　　　　　　　　　人		
　	
2　区分	児童手当	　	
	特例給付		
　	
3　改定後の手当月額	(3歳未満)　　　　　　　　　　　　　　円	　	
	(3歳以上小学校修了前)　　　　　　　円		
	(中学生)　　　　　　　　　　　　　　　円		
	計　　　　　　　　　円		
4　改定年月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月から

5　改定(増・減額)の理由(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考	　	

(参考)
1　この処分に不服がある場合は、この処分があつたことを知つた日の翌日から起算して3か月以内に、　　　　　に対して審査請求をすることができます。
2　この処分の取消しの訴えは、1の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。ただし、審査請求があつた日から3か月を経過しても裁決がないとき、処分、処分の執行または手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるときその他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
3　この処分の取消しの訴えは、1の審査請求に対する裁決があつたことを知つた日の翌日から起算して6か月以内に、福井県を被告として、提起しなければなりません。この場合において、福井県を代表する者は　　　　　となります。