様式第4号(第4条の2関係)

年　　月　　日　　
　　福井県知事　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
許可証再交付申請書
　許可証を(亡失、破損、汚損)しましたので、条例第6条第3項の規定により、下記のとおり再交付を申請します。
記
1　申請に係る地方卸売市場の名称および所在地
2　許可証の許可年月日および許可番号
3　亡失、破損および汚損の年月日
4　再交付申請の理由(具体的に記入すること。)