様式第12号(第12条、第12条の2関係)

年　　月　　日　　

　　福井県知事　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

　	地区卸売市場開設(地区卸売市場における卸売業務)届出書	

　下記のとおり、地区卸売市場を開設(地区卸売市場において卸売の業務)をしたいので、福井県卸売市場条例第19条の規定により届け出ます。

記

1　地区卸売市場を開設(地区卸売市場における卸売の業務)をしようとする者の氏名および住所(法人にあっては、名称、代表者の氏名および主たる事務所の所在地)
2　開設(卸売業務)をしようとする地区卸売市場の名称および所在地
3　取扱品目
4　法人である場合にあっては、資本金または出資の額および役員の氏名
5　地区卸売市場の業務(卸売業務)の開始の予定日
6　卸売業務(開設者)を兼ねる場合は、その旨