様式第4号

年　　月　　日　　

　福井県教育委員会教育長　　　　様

所属長名　　　　　　　　　　

職務専念義務免除申請書

　下記の職員から職務専念義務の免除申請がありましたので、福井県職員の職務に専念する義務の特例に関する条例の規定により承認願います。

記
申請者	従事団体等	
職	氏名	団体・事務名等	職名	従事期間	備考	
　		　	　	　	　	
　		　	　	　	　	
　		　	　	　	　	
　		　	　	　	　	
　		　	　	　	　	

※

　　第　　号

　上記申請については、申請どおり承認する。

　　　　　年　　月　　日

福井県教育委員会教育長　　　　　　　　　　印　
	
注　1　1部のみ提出すること。
　　2　※印の欄には、記載しないこと。