様式第5号
年　　月　　日　　

　福井県教育委員会教育長様

所属　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　

営利企業従事制限許可申請書
　下記事務(事業)に従事したいので、営利企業等の従事制限に関する規則の規定により許可されますよう申請します。
記
従事しようとする団体	団体名	　	事業の内容	　	
	所在地	　			
従事しようとする事務	職名	　	職務の内容と責任の程度	　	
	勤務先	　			
	従事期間	　	給料または報酬額	　	
	従事1日当りの時間	　			
従事を必要とする理由	　	

※　第　　号
　上記事項に相違なく、職員の占めている職務と当該営利企業との間に特別の利害関係はなく、本務の遂行に支障がないことを認めます。
　　　　　年　　月　　日
所属長氏名　　　　　　　　　　　　印　

※　第　　号
　上記申請については、申請内容どおり許可する。
　　　　　年　　月　　日
福井県教育委員会教育長　　　　　　印　
	
(注)　1　この申請書は正副3部提出することとし、一部は、所属長において保管すること。
　　　2　定款、寄附行為、規約等を添付すること。
　　　3　※印の欄には、申請者において記載しないこと。
　　　4　教特法第21条の規定による兼職等承認申請書はこの様式に準じて作成すること。