様式第3号の2

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　福井県教育委員会教育長様

所属長　氏名　　　　　　　　　印　　

長期病気休暇職員報告

　　下記のとおり、長期の病気休暇職員につき報告します。

記
	
所属名	　	
職名	　	
氏名	　	
傷病名	　	
休暇の初日	　	
現在までの休暇日数	　	
出勤の見込み	　	
備考