様式第15号

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　福井県教育委員会　様

福井県立○○学校長　氏名印　

生徒の事故発生報告

　下記の事故が発生したので報告します。

記

1　事故名
2　事故発生日時
3　　同　場所
4　生徒　科、学年、氏名
5　同住所
6　同保護者氏名
7　事故の概要
8　学校の処置
9　その他
	
(注)　集団疾病または重大な非行の発生報告については、この様式に準じて作成のこと