様式第26号
第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　福井県教育委員会　様

福井県立○○学校長氏名印　

休職(復職)申出書

　下記のとおり休職(復職)を命ぜられるよう申し出ます。

記	
学校名	　	
職名氏名	　	
現級号、勤続年数	　　　級　　　号　　　　勤続	
休職病名	　	
休職種別	　	
休職期間	　	
発令希望年月日	　	
備考	　	
(注)　療養休暇(出勤承認)の意見の申出については、これに準じて作成すること。