様式第23号
B5たて
年　　月　　日　

　福井県教育委員会様

○	郡
市	○	町
村	○○学校　氏名　	

復職願

　　わたくしは○○のため休職していましたがこの度快復し復職したいのでお願いします。	
添付書類　保健所医師またはこれに準ずるものの作成した診断書、結核性疾患による教育公務員特例法第14条休職であつた者は休職当初のレントゲン写真および快復後のレントゲン写真(大陸版)、かく痰検査成績書。