様式第30号
B5たて

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　市町教育委員会　様

○○学校　職　氏名　　　

療養休暇解除承認願

　わたくしは結核性疾患のため　　年　　月　　日より療養休暇中のところ、このほど治癒しましたので休暇を解除して　　年　　月　　日より勤務につくことを承認下さるよう(別紙診断書を添えて)お願いします。	
添付書類
　保健所または公立病院の診断書およびかく痰検査成績書、レントゲン写真(大陸版)