様式第12号
B5たて　
児童(生徒)出席督促簿	
児童(生徒)氏名	　	
学校学年学級	　	
保護者氏名	　	
住所	　	
欠席した最初の年月日	　	
欠席不就学の事由	　	
督促年月日	　	
督促の経過	　	
備考　根拠法令　学校教育法施行令第21条