様式第16号(第24条関係)
B5たて　

第　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　福井県教育委員会　様

○○教育委員長　印　　

職員事故発生(死亡)届

　　下記のような事故が発生したのでお届けします。

　　(下記のとおり職員が死亡したので)

記

　1　職員の学校名

　2　職員の職・氏名・性別・年齢
　3　事故発生日時　場所
　　　(死亡年月日)

　4　事故発生の状況
　　　(死因)

　5　事故の程度

　6　今後の対策

　7　その他	
備考　医師の診断書を添付のこと。