様式第17号
B5たて　
第　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　福井県教育委員会　様
○○学校長　氏名　印　
へき地指定学校教員報告書
　このことについて下記のとおり報告します。
　へき地指定　　　級　　　　　　　　　　学校　　　　　　　　　　分校	
職	氏名	当該校勤務の発令年月日	当該校勤務について
住所を移したかそのままか	へき地指定校勤務通算年数	前任校	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
備考　要すれば略図等を添付のこと。